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Por este medio, doy mi consentimiento y autorizo a Establishment Labs Holdings Inc. y/o sus afiliados (denominados colectivamente “Establishment Labs®”) para el procesamiento y la transferencia, dentro y fuera del país, de mi Información Personal mencionada a continuación (en lo sucesivo, “Información Personal”):

• • Nombre
  • Nombre de la clínica o centro
  • Dirección profesional
  • Dirección del sitio web profesional
  • Enlaces a redes sociales profesionales
  • Número de teléfono profesional
  • Dirección de correo electrónico profesional
  • Imágenes profesionales
  • Descripción de la clínica, centro o cirujano
  • Lista de procedimientos realizados

Establishment Labs® me ha informado y, como resultado, reconozco que el propósito de la entrega de Información Personal es únicamente para los siguientes propósitos:
Disponibilidad pública en https://motiva.health/patients/find-a-surgeon/

Comprendo, reconozco y acepto que la Información Personal puede almacenarse en forma impresa o electrónica, y puede ser accesible para los empleados de Establishment Labs®, dentro y fuera del país, donde se otorga el consentimiento.
Comprendo el contenido de este formato, pero si tengo alguna pregunta sobre alguno de los términos contenidos en el presente, puedo solicitar a Establishment Labs® cualquier aclaración que considere necesaria.

Declaro que mi consentimiento es voluntario, que Establishment Labs® no me obliga a firmar este Formulario de Consentimiento y que tengo toda la libertad de negarme a firmarlo.

Este consentimiento es otorgado por un periodo indefinido. En cualquier caso, tengo derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento. Cualquier solicitud relacionada con la Información Personal, incluida la revocación, deberá realizarse por escrito y entregarse al Oficial de Privacidad de Datos por medio de la dirección de correo electrónico privacy@establishmentlabs.com o por escrito a la dirección de Establishment Labs®, en Free Zone Coyol, Edificio B25, Alajuela, Costa Rica. Teléfono (506) 24342400. A partir del día en que el representante de Establishment Labs® reciba la revocación, tendrá 30 (treinta) días para responder a mi solicitud.